| 氏名 |
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| 年齢 |
歳 |
| 性別 |
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| 会員状況 |
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都道府県
- 会員の方は入会している都道府県
- 入会手続中の方は手続している都道府県
- 非会員の方は勤務先または自宅のある都道府県
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| 職種 |
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| 実務経験（通算） |
年
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認定資格・認証
任意入力 |
有の場合のみご入力ください。
分野
分野
アドバンス助産師など
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| メールアドレス |
ご入力されたアドレスに申込受付確認メール、Zoom招待メール（受講決定者）を送信します。
確認のため再度ご入力ください。
ご注意
ドメイン指定受信設定（「nurse.or.jp」を受信できる設定）を必ず設定してください。
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| 緊急連絡先 |
-
-
※開催直前の災害による開催中止連絡等のため、日中に連絡のとれる電話番号をご入力ください。
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| 勤務先 |
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| 所属施設について |
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| 所属施設名 |
略さず正式名称でご入力ください。
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| 施設住所 |
受講可否の通知等の送付先となります。
施設以外で受取り希望の場合は、画面下部にて希望送付先をご入力ください。
〒
都道府県名からご入力ください。
20文字
20文字
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| 施設電話番号 |
-
-
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| 施設の規模 |
病床数もしくは定員数を選択してください。
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| 職位など |
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| 所属部署 |
（例：病棟名や【地域連携室】などの部署名
20文字
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| 現在の勤務領域 |
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| 当該領域での勤務年数 |
年
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研修に関連する
所属施設内での役割 |
（例：○○委員会、リンクナース等）
20文字
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| 所属施設の機能 |
総合周産期医療センター
地域周産期医療センター
その他
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| NICU/GCUの病床数 |
NICU 床
GCU 床
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| 所属施設における小児在宅移行支援パスについて |
ある
ない
作成・検討中
その他20文字
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| 所属施設における小児在宅移行支援に関する看護職対象の教育プログラムについて |
ある
ない
作成・検討中
その他20文字
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| 研修参加における受講動機 |
200文字まで
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